Definición y generalidades.
Se define el traumatismo craneoencefálico el daño que compromete la cara, cuero cabelludo, cráneo y su contenido.
El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso fracasan de forma diferente frente a los distintos tipos de fuerzas deformantes y con las varias magnitudes y velocidades de la carga aplicada. Todas las lesiones cefálicas son el resultado de fuerza de arrastre, tensión y compresión aplicadas al cráneo, la duramadre y el cerebro. El tipo y la extensión de la lesión provocada por las fuerzas aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo:
a) Mecanismos de lesión: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o penetrante;
b) Naturaleza de la fuerza lesiva estática o dinámica
c) Magnitud y la rapidez con que se aplica la fuerza
d) Edad del paciente
e) Volumen del cerebro y del cráneo
Clasificación de las lesiones traumáticas
El tratamiento adecuado de un traumatismo craneoencefálico grave requiere necesariamente una correcta comprensión de la fisio-patología de los diferentes tipos de lesiones que aparecen en estos pacientes. Sin duda el avance más significativo en el conocimiento fisiopatológico del TCEG ha sido el constatar que aunque una proporción variable de las lesiones se produce en el momento mismo del impacto (lesiones primarias), muchas de las mismas se desarrollan con posterioridad al accidente (lesiones secundarias) dejando por lo tanto un periodo variable de tiempo para la potencial intervención terapéutica. Esta secuencialidad temporal de las lesiones se aplica no sólo a TCEG sino también a los TCE moderados y leves. Las lesiones secundarias son las que determinan la mortalidad del grupo de pacientes a los que se ha denominado en la literatura "pacientes que hablaron y murieron".
Las lesiones primarias se deben a la absorción de energía mecánica por el cráneo en el momento del impacto. El cráneo absorbe la energía deformándose, bien sin consecuencias apreciables, bien con el resultado de una fractura que según la magnitud del traumatismo, podrá ser lineal, conminuta o estrellada y hundida. Las fracturas con hundimiento originan casi invariablemente contusión o laceración del tejido cerebral subyacente.
Las contusiones son focos corticales de necrosis y hemorragias petequiales múltiples, al principio perivasculares y a veces confluentes que, si son extensas, se acompañan casi siempre de edema regional importante. En los pacientes que sobreviven, estas lesiones evolucionan hacia la formación de cicatrices gliomesodérmicas o cavidades quísticas en contacto con el espacio subaracnoideo. El término contusión se reserva para las lesiones en las que se mantiene la integridad de la duramadre. Laceración implica, por el contrario, una herida con disrrupción de la duramadre y el parénquima cerebral.
Además de la onda de presión originada por el impacto y de las fuerzas lineales de aceleración y desaceleración, la cabeza se ve sometida a fuerzas angulares o rotatorias originadas por los movimientos de flexoextensión y lateralización de la columna cervical. El cerebro, anclado en su base por el tronco y los nervios craneales y relativamente libre en su convexidad, no sigue al cráneo en sus desplazamientos debido a su mayor inercia, por lo que sufre fuertes deformaciones e impactos con algunas estructuras rígidas y prominentes como la crista galli, las alas del esfenoides y el borde libre de la hoz y de la tienda del cerebelo.
Esto explica que en los traumatismos craneoencefálicos se lesionen con mayor frecuencia las regiones orbitarias y temporales, los polos frontales y occipitales, el cuerpo calloso y el mesencéfalo, sea cual fuere el lugar del impacto e incluso en ausencia de la fractura craneal. Las lesiones por contragolpe, localizadas en el punto opuesto al lugar del impacto, se deben en su mayor parte a este tipo de fuerza y son siempre de naturaleza contusiva.
Los efectos de las fuerzas angulares sobre el sistema reticular del tronco cerebral, unidos a la propagación de la onda de presión hacia el agujero occipital, explican también el mecanismo de la conmoción cerebral, en la que suele haber pérdida transitoria de conciencia sin lesiones morfológicas apreciables.
En algunos pacientes que han evolucionado hacia situaciones de coma prolongado y muerte cerebral sin presentar fracturas craneales ni contusiones en la tomografia computarizada craneal, se han encontrado lesiones cromatolíticas, rotura de axones y hemorragias microscópicas en el tronco cerebral y segmentos subdural, por tracción o cizallamiento de las venas ancladas en el seno longitudinal superior, mientras que la hemorragia epidural es casi siempre el resultado de la rotura de alguna rama de la arteria meníngea media por una fractura.
Sobre las lesiones primarias, al producirse éstas de forma inmediata al traumatismo, el clínico no tiene ningún tipo de control. Dentro de esta categoría se incluyen las contusiones, las laceraciones cerebrales y la lesión axonal difusa.
Las lesiones secundarias, aunque desencadenadas por el impacto, se manifiestan después de un intervalo más o menos prolongado de tiempo después del accidente. Los hematomas, el "swelling" cerebral postraumático, el edema y la isquemia son las lesiones mas representativas de esta segunda categoría. A diferencia de las lesiones Primarias, en las lesiones Secundarias existe, por lo menos potencialmente, menos posibilidad de actuación.
Tradicionalmente, se considera que el manejo global de los TCE debe fundamentarse en la prevención y en el tratamiento precoz de estas lesiones secundarias. Un hecho relativamente reciente ha sido el concepto de que en muchos casos, las lesiones secundarias se generan por cascadas bioquímicas que se activan al momento del impacto (liberación de aminoácidos excitotóxicos, radicales libres, etc.). A su vez las lesiones secundarias pueden ser el origen de estas cascadas. La posibilidad implícita de bloquear estos procesos bioquímicos dentro de un período variable de tiempo (la llamada "ventana terapéutica"), ha abierto en los últimos años nuevas expectativas en el tratamiento de los TCE.
Desde un punto de vista más pragmático, las lesiones traumáticas pueden dividirse también en Focales y Difusas. La inclusión de un paciente en uno de estos dos grupos deben hacerse necesariamente a partir de los datos que nos aporta la tomografía computada (TC). Esta clasificación, aunque simple en apariencia, permite diferenciar grupos de pacientes con un mecanismo lesivo, una clínica y unos resultados distintos. Las lesiones focales (contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas) producen déficits neurológicos por destrucción tisular e isquemia y sólo son causa de coma, cuando alcanzan un tamaño lo suficientemente importante como para provocar herniaciones cerebrales y compresión secundaria del tronco del encéfalo.
Por lesión difusa entendemos aquélla que no ocupa un volumen bien definido dentro del compartimento intracraneal (lesión axonal, "swelling" cerebral etc.). Dentro de esta categoría se incluye a todos aquellos casos con un TCEG, en coma desde el impacto y que no presentan lesiones ocupantes de espacio en la TC. Este último grupo de pacientes es clínica y tomodensitométricamente heterogéneo, y en ellos el coma se produce en muchos casos por una afectación difusa de los axones a nivel de los hemisferios cerebrales y del tronco del encéfalo. En estos casos, el estudio anatomopa-tológico, demuestra de forma prácticamente constante una lesión axonal difusa de magnitud y extensión variables. La lesión axonal se produce preferentemente por mecanismos de aceleración/desace-leración sobre todo de tipo rotacional y es por lo tanto más frecuente en aquellos traumatismos provocados por accidentes de tráfico.
A los conceptos convencionales sobre el TCE, se han añadido en los últimos años cambios significativos. Los más importantes desde el punto de vista fisiopatológico han sido: 1) El concepto de evolutividad en la lesión axonal difusa, 2) El papel de la isquemia y de las alteraciones de los mecanismos del flujo sanguíneo en el paciente con un TCEG y 3) El reconocimiento en el paciente neurotraumático de importantes anomalías a nivel celular y metabólico.
Las lesiones de la cabeza pueden ser:
Concusión
Una concusión es una lesión de la cabeza que puede causar una pérdida del conocimiento instantánea, que puede durar desde unos cuantos minutos hasta varias horas después del traumatismo.
Fractura de cráneo
Una fractura de cráneo es la ruptura del hueso de la cabeza.
Pueden ser de la bóveda y de la base del cráneo; la fractura de la bóveda generalmente se debe a lesiones por impacto y va a depender de la elasticidad propia del cráneo, de la energía cinética y del área de impacto, las fracturas lineales constituyen el 80% de todas las fracturas del cráneo, la presencia de fractura lineal simple no requiere un tratamiento específico pero sirve para el observador tenerla presente porque frecuentemente se relaciona con hematomas epidurales, obliga a un seguimiento clínico más estrecho y a solicitar una tomografía cerebral. De acuerdo a la intensidad y la forma del objeto contundente pueden producirse fracturas con minutas o con hundimiento, que obligan a un tratamiento quirúrgico mediato. En la mayor parte de las fracturas por hundimiento del cuero cabelludo está lacerado.
El cráneo se destruye en varios fragmentos pequeños, algunas veces pueden desgarrar el cerebro y esto proporciona una puerta de entrada de infección. Estas fracturas por hundimiento, de acuerdo a su localización van a dar signos neurológicos focales como son déficit motor y sensitivo de tipo cortical, disfasias, defecto en los campos visuales, etc. Tratamiento inicial es el primero en estabilizar al paciente vía área, reposición de sangre si es necesario, radiografía de cráneo, tomografía cerebral.
Se procede al debridamiento radical del cuero cabelludo y del periostio, los fragmentos óseos claramente contaminados deben ser retirados, junto con cualquier material extraño contaminante; sin embargo fragmentos óseos grandes, con previa limpieza pueden ser repuestos (plastia).
Existen cuatro tipos principales de fracturas de cráneo, que son los siguientes:
Fracturas de cráneo lineales
Es el tipo de fractura de cráneo más frecuente. En una fractura lineal el hueso está roto, pero no se mueve de su lugar. Estos pacientes deben permanecer en el hospital bajo observación durante un breve período de tiempo y generalmente pueden reanudar sus actividades normales al cabo de unos días. Por lo general no se requiere ningún tratamiento.
Fracturas de cráneo con hundimiento
Este tipo de fractura se puede ver con o sin corte en el cuero cabelludo. En estas fracturas una parte del cráneo está hundida debido al traumatismo. Este tipo de fractura de cráneo puede requerir una intervención quirúrgica, dependiendo de su gravedad, para ayudar a corregir la deformidad.
Fracturas de cráneo con diástasis
Son fracturas que se producen a lo largo de las líneas de sutura del cráneo. Las suturas son las áreas entre los huesos de la cabeza que se unen en la infancia. En este tipo de fractura las líneas de sutura son más anchas de lo normal. Se suelen ver en los recién nacidos y en bebés más grandes.
Fracturas basilares del cráneo
Es la forma más grave de fractura de cráneo, ya que afecta al hueso que forma la base del cráneo. Los pacientes que tienen este tipo de fractura tienen con frecuencia moretones alrededor de los ojos y un moretón detrás de la oreja. También pueden tener un líquido claro que se les sale por la nariz o por las orejas debido a un desgarro en parte de la cubierta del encéfalo. Estos pacientes normalmente necesitan vigilancia estrecha en el hospital.
Imagen:
http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/clnicos/index/assoc/HASH019f.dir/cap24_fig3.28a.png
Imagen:
http://www.ijri.org/article.asp?issn=0971-3026;year=2012;volume=22;issue=3;spage=227;epage=239;aulast=Hande
Existen varios tipos de ICH, o coágulos de sangre, dentro o alrededor del encéfalo. Se clasifican según su ubicación en el encéfalo. Pueden ser desde lesiones leves de la cabeza hasta lesiones muy graves y potencialmente mortales. Los distintos tipos de ICH incluyen los siguientes:
Hematoma epidural
Los hematomas epidurales se producen cuando se forma un coágulo de sangre bajo el cráneo pero por encima de la duramadre, la membrana resistente que recubre el encéfalo. Generalmente se deben a un desgarro en una arteria que va justo por debajo del cráneo, llamada arteria meníngea media. Los hematomas epidurales generalmente están asociados con una fractura de cráneo.
Hematoma subdural
Los hematomas subdurales se producen cuando se forma un coágulo de sangre debajo del cráneo y por debajo de la duramadre pero fuera del encéfalo. Pueden formarse debido a un desgarro en las venas que van desde el encéfalo a la duramadre, o por un corte en el propio encéfalo. A veces, pero no siempre, están asociados con una fractura de cráneo.
Hematoma o contusión intracerebral
Una contusión es un moretón en el propio encéfalo. Las contusiones causan sangrado e inflamación en el interior del encéfalo en la zona donde se golpeó la cabeza. Las contusiones pueden aparecer con las fracturas de cráneo o con otros coágulos de sangre como los hematomas subdurales o epidurales.
Imagen:
http://radiopaedia.org/articles/extradural-haemorrhage
Estas lesiones son bastante frecuentes y generalmente se deben a una sacudida del encéfalo hacia atrás y hacia delante, que puede suceder en un accidente automovilístico, de caídas, o de síndrome sacudarido del bebé. Las lesiones difusas pueden ser leves, como en una concusión, o pueden ser muy graves, como en las lesiones axiónicas difusas. En las DAI el paciente suele estar en coma durante mucho tiempo, con lesiones en distintas zonas del encéfalo.
Las lesiones ENCefálicas pueden clasificarse de modo amplio en:
a. Focales:
Contusión, laceración y fractura, hematomas extraxiales intra-parenquimales.
b. Difusas:
Lesión Axonal Difusa (LAD), tumefacción cerebral, edema cerebral
2. Lesiones
2.1. Lesiones Primarias
a. Factura craneal, lesiones de las partes blandas (cuero cabelludo)
b. Contusiones
c. Laceraciones
d. Lesión axonal difusa
e. Lesión de la sustancia gris profunda del cerebro
f. Lesión del tronco encefálico
g. Hemorragia intraventricular / plexo coroideo
2.2. Lesiones Secundarias
a. Intracraneales
1. Herniaciones encefálicas
2. Isquemia e infartos traumáticos
3. Edema cerebral difuso
4. Lesiones por hipoxia
5. Hematomas:
Epidural
Subdural
b. Sistémicas
1. Hipoxia
2. Hipercapnea
3. Hipotensión
4. Anemia
Lesiones de cuero cabelludo
El cuero cabelludo es la primera barrera que ayuda a absorber energía de la fuerza del traumatismo protegiendo al encéfalo, la piel del cuero cabelludo es de mayor grosor que la del resto del organismo, la capa subcutánea está muy vascularizada, está atravesada por los vasos principales del cuero cabelludo, presenta tabiques que unen estrechamente la piel con la aponeurosis epicraneal. Le sigue la capa subaponeurótica compuesta de tejido conjuntivo laxo. El pericráneo es el periostio del cráneo con mínima capacidad de formación ósea.
Las heridas del cuero cabelludo son muy variadas, que van desde una lesión pequeña hasta avulsiones masivas, la mayoría de lesiones del cuero cabelludo son heridas compuestas, que requieren un cierre precoz y completo. Es muy importante atender en forma adecuada estas heridas porque el 100% de éstas están contaminadas y esconden fragmentos de vidrio, pintura, esquirlas de madera, etc. lo que obliga a una limpieza con agua y jabón, retirando estos elementos extraños para luego realizar la hemostáfica y el cierre precoz.
SECUELAS
1. Epilepsia postraumática
Constituye una de las complicaciones tardías más comunes y graves; representa el 2% de las causas de epilepsia. Debido a la complejidad de los mecanismos desencadenados en el TCE.
Frecuentemente está en relación directa a la magnitud del TCE, a mayor lesión encefálica mayor posibilidad de presentar epilepsia postraumática. Las crisis epilépticas que se observan durante y después del TCE se han clasificado en:1. Crisis tempranas, las que debutan en la primera semana.
2. Crisis tardías, las que aparecen después de la primera semana.
Síndrome postcontusional
Síndrome que aparece después de semanas o meses, no guarda relación con la magnitud del trauma, se presenta después de traumatismos leves o graves. El paciente se queja de cefalea de inicio brusco, global y pulsátil preferentemente en la región frontal u occipital acompañado de hipersensibilidad al ruido, mareos y vértigos, intolerancia a los lugares con mucha gente, insomnio, cansancio fácil, bajo rendimiento en el trabajo. Requieren de tratamiento psicológico y sintomático, la interpretación patogénica causa controversia, habrían cambios químicos incluso estructurales que no se logran detectar. Hacer el diagnóstico diferencial con la simulación sobre todo si hay una ganancia secundaria.
Hidrocefalia
En todo traumatismo craneoencefálico de moderado a grave existe hemorragia subaracnoidea en mayor o menor grado. Al cabo de meses y años después del traumatismo se formarían adherencias o fibrosis en meninges por la HSA que dificulta la circulación del LCR; algunos pacientes desarrollan el síndrome demencial por hidrocefalia a presión normal, que se manifiesta por incontinencia de orina, dificultad en la marcha y deterioro mental progresivo. La tomografía computarizada y el registro de la presión intracraneana hacen el diagnóstico y el tratamiento es la derivación ventrículo- peritoneal
Dr.Eduardo A.Sayers Calderón
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurocirugia/volumen1/traum_encef1.htm
Video que muestra un paciente joven que sufre un trauma en la cabeza y se le forma un hematoma epidural extenso que le produce incapacidad para comunicarse y al ser cuestionado de algo el confabula la respuesta.
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